Este Diccionario de Conceptos es un extracto de los conceptos más relevantes de un total publicado por el sitio web de la Superintendencia de Salud.

A

Afiliación
Incorporación al sistema de salud privado o público (ISAPRE o Fonasa), ya sea en calidad de cotizante o como beneficiario.

Afiliado
Son los trabajadores (as) del sector público y privado, los trabajadores independientes e imponentes voluntarios que coticen en cualquier régimen legal de previsión, los pensionados y los que perciban subsidios por incapacidad laboral o de cesantía.

B

Beneficiario con aporte
Es la persona que, sin ser titular de un contrato de salud, aporta su cotización de salud a la ISAPRE en calidad de beneficiario de otro cotizante.

Beneficiario o beneficiaria
El o la cotizante, los familiares del o la cotizante que son cargas legales y las cargas médicas.

Beneficios Mínimos Obligatorios
Son los que la ISAPRE debe otorgar a sus afiliados (as) y beneficiarios (as) y consisten en las GES o AUGE, el Examen de Medicina Preventiva, la atención de la mujer durante el embarazo y hasta el sexto mes de nacimiento del hijo, la atención del niño recién nacido y hasta los seis años de edad, el pago de subsidios por incapacidad laboral y una cobertura mínima que debe dar la ISAPRE por las prestaciones, la que no puede ser inferior al 25% de la indicada en el plan para la prestación genérica ni a la que asegura Fonasa en su arancel.

Beneficios pactados en el plan de salud
Son las prestaciones médicas que la ISAPRE bonificará de acuerdo al plan pactado, como por ejemplo: prestaciones ambulatorias (consultas, exámenes de laboratorio, radiografías, tratamientos de kinesiterapia, etc.); prestaciones hospitalarias (cirugías, parto, etc.); otras prestaciones que el plan estipule (lentes ópticos, salud dental, prótesis, etc.).

C

Carga legal
Aquellos que, respecto de la persona del cotizante, cumplan con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar, sea que la perciban o no.

Carga Médica
Toda persona que no cumpla con las calidades y requisitos que exige la ley para ser causante de asignación familiar y que sea aceptada por la ISAPRE.

Cartilla
Es un instrumento que tiene por finalidad facilitar a las personas la comparación entre los diferentes planes ofrecidos por las ISAPRES. Está constituido por un conjunto de prestaciones médicas que han sido seleccionadas por esta Superintendencia considerando su alto impacto sobre el gasto, mayor frecuencia y/o alto costo, que deberán ser valorizadas por las ISAPRES en una unidad monetaria común, de acuerdo a la cobertura que a ellas se les otorgue en los planes de salud con que cuentan las ISAPRES.

Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)
Es un beneficio adicional al plan de salud otorgado por algunas ISAPRES que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos, hasta en un 100% de los gastos derivados de atenciones de alto costo, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en el país.

Cobertura
Es el monto en dinero que la ISAPRE o el Fonasa bonifica o paga al beneficiario (a) por una prestación de salud, siempre que esté arancelada.

Cobertura Mínima
Es el piso de la cobertura del plan de salud complementario. No podrá se inferior al 25% de la prevista en el mismo plan para la prestación genérica correspondiente, ni a la cobertura financiera que asegura el Fonasa en la modalidad de libre elección a todas las prestaciones contempladas en el arancel, debiendo otorgarse la que resulte mayor entre ambas.

Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)
La Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez es la unidad técnica administrativa encargada de evaluar, constatar, declarar y certificar el estado de salud de los (las) trabajadores y beneficiarios, con el objetivo de determinar la recuperabilidad de sus estados patológicos para la obtención de beneficios previsionales, asistenciales y/o estatutarios.

Contrato de Salud Previsional
Es el acuerdo entre el afiliado y su ISAPRE. Se expresa a través de documentos formales que establecen los derechos y obligaciones de las partes además de los beneficios y precios del Plan de Salud.

Copago
Es aquella parte del monto cobrado por el prestador médico que debe ser pagado por el beneficiario o beneficiaria.

Cotización adicional voluntaria
Es el aporte voluntario del cotizante por sobre su cotización legal, para completar el precio de un plan de salud.

Cotización de salud
Es el aporte en dinero que realiza un individuo a una institución de salud, ya sea pública o privada, a cambio de la obtención de prestaciones y beneficios de salud para él y su grupo familiar. En el caso de las ISAPRES, la cotización para salud puede ser la cotización legal obligatoria para salud o la superior que se pacte entre el cotizante y la institución.

Cotización legal obligatoria o cotización mínima legal
Es la cotización mínima que por disposición de la ley se debe descontar a todo trabajador dependiente, independiente o pensionado. Esta cotización corresponde a un 7% de la remuneración o renta imponible.

Cotización para salud del afiliado a ISAPRE
Es la suma del precio del Plan de Salud Complementario más el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile (CAEC), si corresponde; más el precio que la ISAPRE cobre por el plan Auge o GES y más el precio de los beneficios adicionales contratados por el afiliado, si corresponde.

Cotizante
Son los trabajadores (as) del sector público y privado, los trabajadores independientes e imponentes voluntarios que coticen en cualquier régimen legal de previsión, los pensionados y los que perciban subsidios por incapacidad laboral o de cesantía.
Cotizante cautivo
Es aquel cotizante cuya voluntad se ve seriamente afectada por razones de edad, sexo o por la ocurrencia de antecedentes de salud, sea de él o de alguno de sus beneficiarios, y que le impida o restrinja, significativa o definitivamente, su posibilidad de contratar con otra ISAPRE.

D

Declaración de Salud
Es el documento que permite a la ISAPRE evaluar el riesgo de salud del cotizante y los beneficiarios.

Desafiliación
Los afiliados al Fonasa podrán, en cualquier momento, optar por ingresar con sus familiares beneficiarios a una ISAPRE, en cuyo caso quedan desafiliados del sistema público de salud. Los afiliados a las ISAPRES deben presentar para desafiliarse una carta firmada a la institución y cumplir con los requisitos exigidos en la ley para que la desafiliación sea cursada.

E

Enfermedades o Condiciones de Salud Preexistentes
Son aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por la persona y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato o a la incorporación del beneficiario (a), en su caso.

Excedentes de Cotización
Es la diferencia positiva que se genera cuando el valor del plan más el precio del AUGE o GES es menor que el 7% que legalmente la persona cotiza.

Exclusiones de Cobertura
Son aquellas atenciones médicas que por ley no deben ser bonificadas por el Fonasa y las ISAPRES.

F

FONASA
El Fondo Nacional de Salud es el organismo público encargado de otorgar cobertura de atención tanto a las personas que cotizan el 7% de sus ingresos mensuales para la salud en dicho fondo, como a aquellas que, por carecer de recursos propios, financia el Estado a través de un aporte fiscal directo.

Formulario de Declaración de Salud
Es el documento donde el cotizante registra las enfermedades o condiciones de salud preexistentes, el que debe ser suscrito por las partes en forma previa a la celebración del contrato de salud o a la incorporación de algún beneficiario. En dicho documento se podrán convenir las restricciones de cobertura. Forma parte esencial del contrato.

Formulario Único de Notificación (FUN)
Es un documento que forma parte del contrato de salud, en el cual se detalla toda la información requerida respecto del afiliado y sus beneficiarios, el empleador, el nombre del plan pactado, el precio, etc.

G

Garantías Explícitas en Salud (AUGE o GES)
Es el derecho que otorga la ley a todos los afiliados al Fonasa y a las ISAPRES y sus respectivas cargas, para ser atendidos en condiciones especiales que garantizan su acceso, oportunidad, (tiempos máximos de espera), protección financiera y calidad, en caso de sufrir cualquiera de los problemas de salud definidos por el Ministerio de Salud.

I

Isapres
Son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de los trabajadores y pensionados que libre e individualmente han optado por afiliarse a ellas, otorgando servicios de financiamiento de prestaciones de salud y subsidios por incapacidad laboral para los afiliados y sus beneficiarios.

L

Licencia médica
Es el derecho que tiene el trabajador o trabajadora de ausentarse o reducir su jornada de trabajo durante un determinado lapso de tiempo, en cumplimiento de una indicación profesional certificada por un médico-cirujano, cirujano-dentista o matrona, reconocida por su empleador en su caso y autorizada por la Compin o ISAPRE, según corresponda, durante cuya vigencia podrá gozar de subsidio de incapacidad laboral.

P

Plan cerrado
Es aquél cuya estructura sólo contempla el financiamiento de todas las atenciones de salud a través de determinados prestadores de salud individualizados en el plan, no previéndose el acceso a las prestaciones bajo la modalidad de libre elección.
Plan con prestadores preferentes
Es aquél cuya estructura combina la atención bajo la modalidad de libre elección y el financiamiento de beneficios a través de determinados prestadores previamente individualizados en el plan.

Plan de Salud Complementario compensado
Es aquél en que el afiliado se adscribe a un Plan de Salud Complementario cuyo precio sea superior a su cotización individual de salud, caso en el cual su precio final será financiado, además, con la compensación efectuada voluntariamente por otro afiliado de la ISAPRE. En el evento de que dicha compensación sea efectuada entre cónyuges, el plan pasará a denominarse matrimonial.

Plan de Salud Complementario
Es el plan donde se estipulan en forma detallada las prestaciones y beneficios a cuyo financiamiento se obliga la ISAPRE, su precio y las demás condiciones particulares que correspondan.

Plan de Salud Complementario Grupal y Compensado
Es aquél en que se podrá convenir con la ISAPRE el otorgamiento de beneficios distintos de los que el afiliado podría obtener con la sola cotización individual por el hecho de pertenecer el cotizante a una determinada empresa o grupo de dos o más trabajadores.

Plan de salud complementario, plan de salud, plan complementario o plan convenido
Cualquier beneficio o conjunto de beneficios adicionales al Plan Auge o a las Garantías Explícitas relativas a acceso, oportunidad, protección financiera y calidad.

Plan Libre Elección
Es aquél en que la elección del prestador de salud es resuelta discrecionalmente por el afiliado o beneficiario, sin intervención de la ISAPRE.

Precio base
Es el precio asignado por la ISAPRE a cada plan de salud. Se aplicará idéntico precio base a todas las personas que contraten el mismo plan. Su monto está expresado en unidades de fomento o pesos.

Precio final o total del plan de salud
Es el precio final que se paga a la Institución de Salud Previsional por el plan contratado, excluidos los beneficios adicionales. Se obtiene multiplicando el respectivo precio base por el factor que corresponda al afiliado o beneficiario de conformidad a la respectiva tabla de factores.

Prestaciones Hospitalarias y Cirugía Mayor Ambulatoria para afiliados a ISAPRES
Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilización de un día cama en un establecimiento asistencial al menos por cuatro horas o cuando se realice una prestación asociada a un guarismo de un pabellón 5 o superior, se entenderá que se trata de una prestación de este grupo y recibirá cobertura hospitalaria.

Prestaciones mínimas obligatorias
Corresponde a los beneficios mínimos que la ISAPRE otorgará a sus afiliados y beneficiarios, correspondientes al Plan AUGE o GES, el examen de medicina preventiva, atención de la mujer durante el embarazo y del niño hasta los 6 años de edad, los subsidios por incapacidad laboral y la cobertura mínima del plan de salud.

Prestador de salud
Corresponde a cualquier persona natural o jurídica, establecimiento o institución, que se encuentre autorizada para otorgar prestaciones de salud, tales como: consulta, consultorio, hospital, clínica, centro médico, centro de diagnóstico terapéutico, centro de referencia de salud, laboratorio y otros de cualquier naturaleza, incluidas ambulancias y otros vehículos adaptados para atención extrahospitalaria.

Prestadores preferentes
son aquellos que se encuentran individualizados en el plan de salud, a través de los cuales se otorgarán las atenciones hospitalizadas y ambulatorias que componen la oferta preferente.

Prestador institucional
Son aquellos establecimientos asistenciales de salud que otorgan atención integral, general y/o especializada, y que están habilitados para la internación de pacientes con ocupación de una cama. Ejemplo hospitales y clínicas de alta, mediana y baja complejidad.

R

Reclamo
Es la presentación escrita sobre cualquier situación que a juicio del beneficiario constituya una irregularidad o incumplimiento en que haya incurrido el Fonasa o una ISAPRE.

Reembolso
Devolución por parte de la ISAPRE al beneficiario de una cantidad de dinero correspondiente a la bonificación pactada en el plan de salud complementario. En estos casos el beneficiario paga directamente el valor de la atención al prestador y posteriormente presenta la boleta o factura en la ISAPRE para obtener la devolución del monto de bonificación establecido en el plan de salud.

Restricciones de Cobertura
Son bonificaciones inferiores a las pactadas en el plan de salud que las ISAPRES pueden aplicar por periodos determinados, tales como restricción para las enfermedades preexistentes declaradas o cobertura proporcional de parto si la cotizante o beneficiaria ingresa a la ISAPRE cursando un embarazo.

Subsidio por incapacidad laboral
Es el monto de dinero que reemplaza la remuneración o renta del trabajador (a) dependiente o independiente cuando se encuentra con licencia médica.

T

Tabla de Factores
Es aquella tabla elaborada por la ISAPRE cuyos factores muestran la relación de precios del plan de salud para cada grupo de personas, según edad, sexo y condición de cotizante o carga, respecto de un grupo de referencia definido por la Superintendencia, en instrucciones de general aplicación, el cual asumirá el valor unitario. Esta tabla representa un mecanismo pactado de variación del precio del plan a lo largo del ciclo de vida, el que es conocido y aceptado por el afiliado o beneficiario al momento de suscribir el contrato o incorporarse a él, según corresponda, y que no podrá sufrir variaciones en tanto la persona permanezca adscrita a ese plan.

Tope de bonificación
Es el monto máximo que bonifica una ISAPRE para una prestación de acuerdo a lo pactado en el plan de salud contratado. Debe expresarse en pesos ($) o en Unidades de Fomento (UF) y por un período máximo de un año de vigencia de beneficios. Este tope deberá ser el mismo para todos los beneficiarios (as) del Plan, pudiendo establecerse un tope diferente, sólo para las cargas médicas.

Tope imponible
Corresponde al monto máximo de la remuneración, renta o pensión sobre la base de la cual se deben efectuar las cotizaciones de previsión y salud.

U

Urgencia o emergencia vital
Es toda condición clínica que implique riesgo de muerte o de secuela funcional grave, de no mediar atención médica inmediata e impostergable al ingreso a un establecimiento de salud.

Para mayor información consulte la sección Diccionario de Conceptos presentados por la Superintendencia de Salud en el siguiente link.